各種請求用紙ダウンロード

被扶養者に係る届出について

被扶養者を認定するとき

書類名 記入例 様式 備考
被扶養者申告書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:裏面
扶養の実態に関する申立書 ダウンロード ダウンロード  
被扶養者収入報告書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:表面 2ページ目:裏面
※両面を印刷の上提出して下さい
給与収入に係る
年間収入推計額明細書
ダウンロード ダウンロード  
国民年金第3号被保険者関係届
(該当)
ダウンロード
(記入例1)
ダウンロード
(記入例2)
ダウンロード
扶養に関する申立書・証明書 ダウンロード  
他法令適用申告書 ダウンロード ダウンロード 在住市町村が行う福祉医療助成の対象となったとき
他法令適用中止申告書 ダウンロード ダウンロード 在住市町村が行う福祉医療助成の対象から外れたとき
高齢者医療障がい認定該当者・
不該当者届
ダウンロード ダウンロード  
被扶養者証配付時案内文書
[共済担当者用]
ダウンロード  
同意書(地方税関係情報取得)   ダウンロード 所得証明書の添付を省略するとき

被扶養者を取消すとき

書類名 記入例 様式 備考
被扶養者申告書(取消の場合) ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:裏面
被扶養者申告書(引続・取消)
【学生調査用】
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被扶養者申告書(引続・取消)
【一般調査用】
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給与収入に係る
年間収入推計額明細書
ダウンロード ダウンロード  
給与支払証明書 ダウンロード ダウンロード  
国民年金第3号被保険者関係届
(非該当)
ダウンロード
(記入例1)
ダウンロード
(記入例2)
ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:裏面
資格喪失証明願 ダウンロード ダウンロード  

引続・変更の手続をするとき

書類名 記入例 様式 備考
被扶養者申告書(変更の場合) ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:裏面
被扶養者申告書(引続・取消)
【一般調査用】
ダウンロード
給与収入に係る
年間収入推計額明細書
ダウンロード ダウンロード  
給与支払証明書 ダウンロード ダウンロード  

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