被扶養者を認定するとき

書類名	記入例	様式	備考
被扶養者申告書	ダウンロード	ダウンロード	１ページ目：提出用　２ページ目：裏面
扶養の実態に関する申立書	ダウンロード	ダウンロード
被扶養者収入報告書	ダウンロード	ダウンロード	１ページ目：表面　２ページ目：裏面 ※両面を印刷の上提出して下さい
給与収入に係る 年間収入推計額明細書	ダウンロード	ダウンロード
国民年金第3号被保険者関係届 （該当）	ダウンロード （記入例1） ダウンロード （記入例2）	ダウンロード
他法令適用申告書	ダウンロード	ダウンロード	在住市町村が行う福祉医療助成の対象となったとき
他法令適用中止申告書	ダウンロード	ダウンロード	在住市町村が行う福祉医療助成の対象から外れたとき
高齢者医療障がい認定該当者・ 不該当者届	ダウンロード	ダウンロード
被扶養者証配付時案内文書 ［共済担当者用］	−	ダウンロード
同意書（地方税関係情報取得）		ダウンロード	所得証明書の添付を省略するとき

被扶養者を取消すとき

書類名	記入例	様式	備考
被扶養者申告書（取消の場合）	ダウンロード	ダウンロード	１ページ目：提出用　２ページ目：裏面
被扶養者申告書（引続・取消） 【学生調査用】	ダウンロード	−
被扶養者申告書（引続・取消） 【一般調査用】	ダウンロード	−
給与収入に係る 年間収入推計額明細書	ダウンロード	ダウンロード
給与支払証明書	ダウンロード	ダウンロード
国民年金第3号被保険者関係届 （非該当）	ダウンロード （記入例1） ダウンロード （記入例2）	ダウンロード	１ページ目：提出用　２ページ目：裏面
資格喪失証明願	ダウンロード	ダウンロード

引続・変更の手続をするとき

書類名	記入例	様式	備考
被扶養者申告書（変更の場合）	ダウンロード	ダウンロード	１ページ目：提出用　２ページ目：裏面
被扶養者申告書（引続・取消） 【一般調査用】	ダウンロード	−
給与収入に係る 年間収入推計額明細書	ダウンロード	ダウンロード
給与支払証明書	ダウンロード	ダウンロード

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