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短期給付事業について

病気やケガで組合員証を使用せず立替え払いをしたとき

書類名記入例 様式 備考
療養費・家族療養費請求書 ダウンロード ダウンロード  

病気やケガのため病院などへ移送されたとき

書類名 記入例 様式 備考
移送費・家族移送費請求書 ダウンロード ダウンロード  
移送を必要とする意見書 ダウンロード ダウンロード  

医療の自己負担が高額になったとき

書類名 記入例 様式 備考
限度額適用認定申請書 ダウンロード ダウンロード  
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(組合員本人が非課税の場合) ダウンロード ダウンロード 組合員本人が非課税の場合

医療の自己負担が高額になったとき(70才以上の外来の年間自己負担額)

書類名 記入例 様式 備考
高額療養費支給申請書
自己負担額証明書交付申請書
ダウンロード ダウンロード  

医療と介護の自己負担が高額になったとき

書類名 記入例 様式 備考
高額介護合算療養費支給申請書
自己負担額証明書交付申請書
ダウンロード ダウンロード 様式2ページ目は1ページ目の裏面です。
※ 注意事項が記載してありますのでご参照ください。

人工透析を必要とするような特定疾病にかかったとき

書類名 記入例 様式 備考
特定疾病療養受療証交付申請書 ダウンロード ダウンロード  

交通事故等にあって組合員証を使用するとき

書類名 記入例 様式 備考
損害賠償申告書 ダウンロード ダウンロード
念書 ダウンロード ダウンロード  
誓約書 ダウンロード ダウンロード  
事故発生状況報告書 ダウンロード ダウンロード  

出産したとき

書類名 記入例 様式 備考
出産費・家族出産費請求書 ダウンロード ダウンロード  
受給権放棄に関する証明書 ダウンロード ダウンロード  

出産費直接支払制度を利用するとき

書類名 記入例 様式 備考
出産費・家族出産費 内払金依頼書 ダウンロード ダウンロード  
資格喪失証明願(出産費用) ダウンロード ダウンロード  

出産のため勤務を休み、給料が支給されないとき

書類名 記入例 様式 備考
出産手当金請求書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用
※セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書 ダウンロード ダウンロード  

組合員が育児休業を取ったとき

書類名 記入例 様式 備考
育児休業手当金請求書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用
※セットで提出してください。
育児休業手当金延長期間請求書 ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用
※セットで提出してください。

組合員が介護休業を取ったとき

書類名 記入例 様式 備考
介護休業手当金請求書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用
※セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書 ダウンロード ダウンロード  

傷病のため勤務を休み、給料が支給されないとき

書類名 記入例 様式 備考
傷病手当金請求書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用
※セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書 ダウンロード ダウンロード  

欠勤により、給料が支給されないとき

書類名 記入例 様式 備考
休業手当金請求書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用 
※セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書 ダウンロード ダウンロード  

死亡したとき

書類名 記入例 様式 備考
埋葬料・家族埋葬料請求書 ダウンロード ダウンロード  
埋葬費支払申立書 ダウンロード ダウンロード  

災害により死亡したとき

書類名 記入例 様式 備考
弔慰金・家族弔慰金請求書 ダウンロード ダウンロード  

災害により住居や家財が損害を受けたとき

書類名 記入例 様式 備考
災害見舞金請求書 ダウンロード ダウンロード 1ページ目:提出用 2ページ目:提出用
※セットで提出してください。
災害見舞金支給調査書 ダウンロード ダウンロード  
損害内訳書 ダウンロード ダウンロード  

短期給付の証明書を発行依頼するとき

書類名 記入例 様式 備考
短期給付額等証明願 ダウンロード ダウンロード  
育児休業手当金支給額等証明書 ダウンロード ダウンロード  

確定申告用医療費通知書を発行依頼するとき

書類名 記入例 様式 備考
確定申告用医療費通知書発行願 ダウンロード  

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