各種請求用紙ダウンロード

保険事業について

(注釈のないものは、任意継続組合員も対象)

年代別総合健康診断を実施するとき

書類名 記入例 様式 備考
年代別総合健康診断申込書 ダウンロード ダウンロード 組合員用

人間ドック・脳ドックを受けるとき

書類名 記入例 様式 備考
人間ドック・脳ドック利用助成申請書 ダウンロード  

大腸・肺・子宮頸がんの集団がん検診(自己採取法)を受けるとき

書類名 記入例 様式 備考
集団検診申込書兼結果表 ダウンロード 組合員・被扶養者用

各種検査費用助成金を請求するとき

書類名 記入例 様式 備考
検査助成金請求書 ダウンロード ダウンロード 組合員用
各種検査等受診者一覧表 ダウンロード ダウンロード 組合員用

インフルエンザ予防接種費用助成金を請求するとき

書類名 記入例 様式 備考
インフルエンザ予防接種費用助成金請求書 ダウンロード ダウンロード 組合員用
インフルエンザ予防接種受診者一覧表 ダウンロード ダウンロード 組合員用

※任意継続組合員は、任継者用共済事業ガイドブックにとじこみのものをご使用ください。

歯科健康診査を実施するとき

書類名 記入例 様式 備考
歯科健康診査申込書 ダウンロード ダウンロード 組合員用

※任意継続組合員は、任継者用共済事業ガイドブックにとじこみのものをご使用ください。

紫雲荘を利用するとき

書類名 記入例 様式 備考
紫雲荘宿泊利用助成券 ダウンロード  

紫雲荘以外の契約宿泊施設を利用するとき

書類名 記入例 様式 備考
宿泊施設利用助成券 ダウンロード  

長期勤続者が退職直後に紫雲荘を利用するとき

書類名 記入例 様式 備考
長期勤続者保養所紫雲荘利用券交付申請書
(本来は、申請の必要がありません)
ダウンロード ダウンロード 組合員用

閉じる